Brak XII żebra po jednej stronie: co to zmienia w ruchu? Przypadek Wiktora i Atlas GSP

Krótka odpowiedź: asymetria XII pary żeber to wariant anatomiczny, nie choroba. Zmienia jednak warunki pracy mięśni, które mają na tym żebrze przyczep: czworobocznego lędźwi i obu mięśni skośnych brzucha. U Wiktora po prawej stronie zamiast XII żebra jest tylko wyrostek poprzeczny kręgu Th12. W Atlasie GSP widać, że czworoboczny lędźwi leży w łańcuchu bocznym Ł6, a jego synergistą w teście FTM jest prostownik grzbietu z łańcucha Ł2. Dlatego po pracy fizjoterapeutów z GSP Clinic budowaliśmy ruch od stopy: przez poprzeczny brzucha i aktywację prostownika do wyprostu tułowia z rotacją, który włącza prawy prostownik.

Co pokazało RTG Wiktora?

Wiktor od kilku lat zmagał się z SIBO, czyli przerostem bakterii w jelicie cienkim. Pracował z naszym zespołem w GSP Clinic, a w jego dokumentacji jest RTG kręgosłupa piersiowego. Najważniejsze zdania z opisu:

Nieco spłycona kifoza odcinka piersiowego kręgosłupa. Wysokość trzonów kręgów oraz przestrzeni międzykręgowych zachowana. Na poziomie Th12 po stronie lewej widoczne żebro, natomiast po stronie prawej jedynie wyrostek poprzeczny – wariant anatomiczny, asymetryczny rozwój XII pary żeber. Zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych nie stwierdza się.

Wariant anatomiczny oznacza budowę, a nie chorobę. XII żebro jest najbardziej zmiennym żebrem w ciele: bywa wyraźnie skrócone, bywa długie, a zdarza się, że po jednej stronie go nie ma, a po drugiej jest krótsze⁽¹⁾. Nie ma tu czego „naprawiać”.

Spłycona kifoza znaczy, że odcinek piersiowy jest mniej zaokrąglony niż zwykle. Opis nie widzi zmian zwyrodnieniowych ani obniżonych krążków.

Dla trenera z tego opisu wynika jedno pytanie: które mięśnie straciły po prawej stronie swój typowy punkt zaczepienia? Na to pytanie odpowiada Atlas.

Problemy z trawieniem - odcinek piersiowy?

W badaniu fizjoterapeutycznym segment Th7 był zablokowany. Przy wywiadzie takim jak u Wiktora to nie jest przypadkowe miejsce.

Z odcinka Th5–Th9 wychodzi nerw trzewny większy. To włókna współczulne, które regulują motorykę i wydzielanie w dolnej części przełyku, żołądku i dwunastnicy, czyli pierwszym odcinku jelita cienkiego. Nerw trzewny mniejszy, z Th10–Th11, zaopatruje dalszą część jelita cienkiego i początek grubego⁽²⁾. Dlatego przy długotrwałych problemach trawiennych fizjoterapeuta zagląda do odcinka piersiowego.

Trzeba to jednak powiedzieć wprost: anatomia daje powód, żeby ten odcinek sprawdzić. Nie jest dowodem, że kręgosłup był przyczyną SIBO. SIBO rozpoznaje się testem oddechowym, a leczy przede wszystkim antybiotykami, w zespole z lekarzem i dietetykiem⁽³⁾. Leczenie SIBO należy do lekarza.

Jak dzielimy pracę w zespole?

W GSP pracujemy interdyscyplinarnie. Każdy robi to, do czego ma kompetencje, a wszyscy patrzą na ten sam przypadek.

• Paulina, fizjoterapeutka z GSP Clinic, prowadziła terapię wisceralną. Po zabiegach pojawiały się odczyny histaminowe.
• Sebastian, fizjoterapeuta z GSP Clinic, rozluźniał więzadła na kręgosłupie.
• My, trenerzy, zajmujemy się tym, co zostaje na końcu: ruchem. Fizjoterapia robi miejsce, a ruch decyduje, czy to miejsce zostanie wykorzystane.

Nasza rola zaczyna się tam, gdzie pytanie brzmi: które mięśnie mają teraz przejąć pracę i w jakiej kolejności?

Co z tego wyczytasz w Atlasie GSP?

Atlas nie stawia diagnozy. Mówi, gdzie szukać i czym to sprawdzić. W przypadku Wiktora to pięć kroków, które zajmują kilka minut.

1. Wpisz „XII” w wyszukiwarkę Atlasu. Od października Atlas szuka też po przyczepach. Dostajesz trzy mięśnie z przyczepem na XII żebrze: czworoboczny lędźwi, skośny wewnętrzny i skośny zewnętrzny brzucha.

2. Otwórz czworoboczny lędźwi. Przyczep końcowy: żebro XII i wyrostki poprzeczne L1–L4. U Wiktora po prawej zostają mu tylko wyrostki poprzeczne. W GSP Chains to punkt T6.3 łańcucha Ł6, czyli zgięcie boczne tułowia: taśma boczna.

3. Zobacz test FTM-14. Antagoniści czworobocznego lędźwi to prosty brzucha i biodrowo-lędźwiowy. Synergistą jest prostownik grzbietu. To jest moment, w którym Atlas prowadzi cię dalej: jeśli praca czworobocznego po prawej odbywa się w innych warunkach, sprawdzasz tego, kto z nim współpracuje.

4. Przejdź do prostownika grzbietu. W GSP Chains to łańcuch Ł2, wyprost, z trzema punktami: T2.2 odcinek piersiowy, T2.3 odcinek lędźwiowy i T2.4 okolica stawu krzyżowo-biodrowego. Na Ł5 jest stabilizatorem linii pośrodkowej. Jego przyczep końcowy to m.in. kąty żeber. Po prawej najniższego z nich nie ma.

5. Otwórz oba skośne. Skośny wewnętrzny to punkty T3.2 i T3.3 łańcucha Ł3, skośny zewnętrzny to punkt T4.3 łańcucha Ł4. Oba pracują w Ł6 razem z czworobocznym lędźwi i oba stabilizują linię pośrodkową w Ł5. To one odpowiadają za rotację tułowia.

Z tych pięciu kroków wychodzi hipoteza do sprawdzenia testem: po prawej stronie taśma boczna pracuje inaczej, a prawy prostownik trzeba włączyć. Sprawdzasz ją testem, zanim dobierzesz pierwsze ćwiczenie.

Które łańcuchy GSP Chains pracują w tym przypadku?

Pięć elementów pracy z Wiktorem leży na pięciu łańcuchach. Każdy wiersz to osobna karta w Atlasie i osobny test.

Dwie rzeczy z tej tabeli warto zapamiętać.

Rotacja tułowia zawsze angażuje oba łańcuchy horyzontalne. Przy skręcie w jedną stronę pracuje skośny wewnętrzny po tej stronie i skośny zewnętrzny po przeciwnej. W Atlasie to Ł3 na jednej połowie ciała i Ł4 na drugiej. Dlatego test SP-05 sprawdza obie rotacje naraz.

Prostownik grzbietu nie ma w Atlasie osobnego testu FTM. Widać go za to jako synergistę w dwóch testach: czworobocznego lędźwi (FTM-14) i pośladkowego wielkiego (FTM-47). W przypadku Wiktora to dokładnie te dwa miejsca, między którymi pracuje prawy prostownik: czworoboczny lędźwi przy brakującym żebrze i pośladkowy wielki w zapartej nodze.

W jakiej kolejności budowaliśmy ruch?

Równolegle z fizjoterapią trening szedł w czterech krokach. Do kolejnego przechodzimy po wyniku testu, nie po kalendarzu.

1. Poprzeczny brzucha. Najpierw stabilizacja linii pośrodkowej, czyli Ł5. Zanim obciążysz wyprost, tułów musi mieć się na czym oprzeć od środka.
2. Aktywacja prostownika. Po rozluźnieniu więzadeł na kręgosłupie, które robił Sebastian, prostownik dostał prostą pracę w Ł2: wyprost, bez dodatków.
3. Wyprost tułowia z rotacją i zapartą lewą nogą. To etap, na którym Wiktor jest dziś. Lewa noga zaparta daje punkt podparcia, a rotacja dokłada do wyprostu płaszczyznę horyzontalną. Celem jest włączenie prawego prostownika.
4. Większy zakres. Zakres zwiększamy, zaczynając ruch z coraz głębszego zgięcia: tułów wychodzi poza krawędź kozetki, a prostownik pracuje na dłuższej drodze.

To nie jest ćwiczenie „na plecy”. To ćwiczenie na konkretny mięsień, po konkretnej stronie, w konkretnym łańcuchu. U innej osoby, z innym wynikiem testu, ten sam ruch może nie mieć sensu.

Gdzie ten przypadek leży w drzewie decyzyjnym GSP?

Przypadek wygląda na „plecy”, ale praca zaczęła się od stopy, jak każda w GSP. Drzewo decyzyjne przechodzimy od góry, a do tułowia schodzimy dopiero wtedy, gdy niżej jest czysto.

Pre-screen systemowy. Stabilizacja trickowa i globalny przeprost: sprawdzone na starcie, jak u każdego. Bez tego wynik każdego kolejnego testu może być fałszywy.

Fundamenty biomechaniki. Stopa i miednica (ASIS, PSIS) sprawdzone jako pierwsze. Potem pytanie o taśmę boczną. Tu jest najważniejszy wniosek z tego przypadku: anatomicznie po prawej taśma boczna nie będzie symetryczna, bo brakuje XII żebra. Kości nie zmienisz. Zmieniasz to, jak pracują mięśnie wokół niej. Dalej kolejność aktywacji: najpierw poprzeczny brzucha, potem prostownik. Na końcu tułów: segment Th7 dla fizjoterapeutów, prawy prostownik dla trenera.

Integracja treningowa. Wyprost tułowia z rotacją i zapartą lewą nogą, z rosnącym zakresem. Cała ścieżka kończy się jak zawsze w GSP: chodem. Jeśli chód zostaje asymetryczny, wracasz do fundamentów.

Drzewo i pierwszy przypadek, w którym tak je pokazaliśmy, opisaliśmy w tekście Atlas anatomii w gabinecie fizjoterapeuty.

Jak dobrać ćwiczenia z Atlasem i wyszukiwarką?

Atlas odpowiada na pytania: który mięsień, w którym łańcuchu i czym go sprawdzić. Wyszukiwarka GSP Chains odpowiada na następne: jakim ćwiczeniem. Szukasz w niej po łańcuchu i funkcji, a nie po nazwie ćwiczenia.

U Wiktora wyglądało to tak:

1. Ł5, stabilizacja linii pośrodkowej: ćwiczenia na poprzeczny brzucha.
2. Ł2, tułów: prosty wyprost, żeby prostownik w ogóle podjął pracę.
3. Ł2 z rotacją (Ł3 i Ł4): wyprost z rotacją i zapartą lewą nogą.
4. Progresja: większy zakres, ruch zaczynany z głębszego zgięcia.

Między krokami jest retest. Test, wniosek, interwencja, retest: to ta sama pętla, którą opisaliśmy w tekście Test wyszedł dodatni i co dalej?. Nie potrzebujesz więcej ćwiczeń. Potrzebujesz wiedzieć, które wybrać, po co i dla kogo.

Czego w tym przypadku nie twierdzimy?

• Nie twierdzimy, że segment Th7 spowodował SIBO. Anatomia nerwów trzewnych daje powód, żeby ten odcinek sprawdzić, i nic więcej. Tym bardziej że wszystkie badania przeprowadzone w szpitalu odnośnie narządów wewnętrznych są "czyste".
• SIBO prowadzi lekarz. My pracujemy z ruchem, fizjoterapeuci z tkankami.
• Asymetria XII żebra nie jest wadą do korygowania. To wariant budowy, z którym Wiktor będzie żył zawsze. Uczymy mięśnie z nim pracować.
• To ćwiczenie nie jest uniwersalne. Wynika z testów Wiktora.

Cały przypadek na mentoringu 3.11

We wtorek 3 listopada o 12:00, na mentoringu dla trenerów GSP, omawiamy przypadek Wiktora w całości: testy, decyzje na każdym poziomie drzewa i progresję ćwiczeń.

Gdzie to wszystko jest

Atlas GSP jest w subskrypcji GSP za 39 zł miesięcznie: 78 mięśni z przyczepami, funkcją i rolą w łańcuchu, 91 testów, sześć kart GSP Chains z klikalnymi punktami, pary i kompensacje oraz fiszki z powtórkami. Filmy z testami są w Content Premium. Do tego wyszukiwarka ćwiczeń po GSP Chains i biblioteka nagrań z sześciu lat. Rezygnujesz jednym kliknięciem.

Najczęstsze pytania

Czy brak XII żebra po jednej stronie to choroba? Nie. W opisie RTG nazywa się to wariantem anatomicznym. XII żebro jest najbardziej zmiennym żebrem: bywa krótkie, bywa długie, a zdarza się, że po jednej stronie go nie ma. Ma jednak znaczenie dla mięśni, które się do niego przyczepiają.

Które mięśnie mają przyczep na XII żebrze? W Atlasie GSP to czworoboczny lędźwi, skośny wewnętrzny i skośny zewnętrzny brzucha. Na kątach dolnych żeber kończy się też część prostownika grzbietu.

Czy odcinek piersiowy kręgosłupa ma związek z trawieniem? Anatomicznie tak: z odcinka Th5–Th9 wychodzi nerw trzewny większy, który reguluje motorykę i wydzielanie w żołądku i dwunastnicy. To powód, żeby ten odcinek sprawdzić przy problemach trawiennych, ale nie dowód, że kręgosłup jest ich przyczyną. SIBO rozpoznaje i prowadzi lekarz.

Które łańcuchy GSP Chains pracują w wyproście tułowia z rotacją? Wyprost to łańcuch Ł2, z prostownikiem grzbietu w punktach T2.2–T2.4. Rotacja dokłada oba łańcuchy horyzontalne: Ł3 ze skośnym wewnętrznym po jednej stronie i Ł4 ze skośnym zewnętrznym po drugiej. Zaparta noga to Ł2 kończyny dolnej: pośladkowy wielki i dwugłowy uda.

Dlaczego przed prostownikiem włącza się poprzeczny brzucha? W drzewie GSP sprawdzamy kolejność aktywacji mięśni. Stabilizacja linii pośrodkowej (Ł5) idzie przed obciążeniem wyprostu, żeby tułów miał oparcie od środka, zanim prostownik dostanie pracę.

Czy trener może pracować z osobą, która ma SIBO? Tak, jeśli zajmuje się ruchem. SIBO prowadzi lekarz, pracę na tkankach fizjoterapeuta, a trener odpowiada za to, jak ciało się porusza. W GSP te role działają w jednym zespole.

Jak Atlas GSP pomaga dobrać ćwiczenie? Atlas pokazuje mięsień, jego przyczepy, łańcuch GSP Chains i test, którym go sprawdzisz. Z tą wiedzą szukasz ćwiczenia w wyszukiwarce GSP Chains po łańcuchu i funkcji, a nie po nazwie.

Źródła

1. Bergman R.A., Afifi A.K., Miyauchi R. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation, Opus V: Skeletal System, Ribs. Anatomy Atlases.
2. Sharabi A.F., Carey F.J. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Splanchnic Nerves. StatPearls, 2024.
3. Sorathia S.J., Chippa V., Rivas J.M. Small Intestinal Bacterial Overgrowth. StatPearls, 2023.